Varisan Lymphologie

Quel est le traitement le plus indiqué pour soigner les lymphoedèmes ?

La communauté scientifique internationale s'accorde à dire que la référence absolue en matière de traitement du lymphoedème est la thérapie décongestive complexe qui se compose de quatre éléments :

  1. Le drainage lymphatique manuel (DLM)
  2. Le bandage multicouche à allongement court
  3. Le traitement de la peau
  4. La kinésithérapie sous bandage

Le lymphoedeme et la compression médicale

Que faire pour conserver les résultats obtenus après traitement ?

Au terme du traitement, il est indispensable de faire porter au patient un vêtement de compression qui permette de conserver les résultats obtenus avec la thérapie.
Nous pouvons en effet affirmer que le dispositif de compression ne guérit pas la maladie mais en combat les symptômes et l'évolution. La compression est souvent un compagnon de vie du patient, elle doit par conséquent être « acceptée » et devenir partie intégrante de son corps.
 

Comment les dispositifs de compression agissent-ils ?

Les dispositifs augmentent la pression sur la peau, en superficie et en profondeur, et bloquent par conséquent le développement de l'oedème en favorisant sa résorption.
 
Quelles caractéristiques un bon dispositif de compression doit-il présenter ?

Sur un lymphoedème, le dispositif de compression doit avoir une bonne rigidité pour reproduire le plus fidèlement possible les caractéristiques du bandage multicouches à allongement court. Il doit donc appliquer une pression de travail élevée, exercée lorsque le membre portant la « compression » est en mouvement, et une faible pression de repos, exercée lorsque le membre est immobile. Les compressions à « tricotage rectiligne » sont dotées de ces caractéristiques physiques.

Cette typologie de fabrication, et par conséquent de choix des matériaux, permet de respecter les bases de la thérapie compressive pour le traitement des lymphoedèmes que nous venons de décrire (pression de travail élevée, faible pression de repos). Nos modèles présents sur le marché sont en mesure de répondre à toutes les exigences thérapeutiques.
 
Les dispositifs de compression à tricotage rectiligne sont-ils certifiés ?

Le vêtement de compression à tricotage rectiligne VARISAN® FLAT est certifié RAL-GZ 387.
Cette norme prévoit d'une part le contrôle de la qualité et le caractère respirant des matériaux utilisés (afin de permettre une ventilation adéquate de la peau), ainsi que l'adaptabilité à la forme du membre à comprimer ; d'autre part, elle garantit l'appartenance précise à la classe de compression déclarée (de la Ccl. 1 à la Ccl. 4), la diminution adaptée de la compression dans le sens disto-proximal, et la durée de la compression assurée par le produit (six mois) dès la première utilisation. Ces caractéristiques sont l'assurance pour le client de porter un vêtement de grande qualité dont toutes les composantes de fabrication ont été contrôlées.
 
Quel est le moment le plus indiqué pour prendre les mesures du patient ?
 
Le critère qui doit guider ce choix est la stabilité volumétrique de l'oedème obtenue après un nombre non standardisé de thérapies décongestives. L'œil attentif du médecin et/ou du masseur-kinésithérapeute, aidé par les données cliniques sur l'oedème mène à la décision de réaliser le dispositif de compression.


 
Comment choisir la typologie du dispositif de compression ?
 
Le dispositif de compression doit être choisi en fonction du type d'oedème (volume et consistance) et dans le respect de la morphologie du patient (possibilité d'enfiler correctement le dispositif et de le maintenir en place tout au long de la journée).
La prise de mesures doit être précise et suivre les modalités indiquées par le fabricant. La classe de compression et le modèle doivent être choisis en évaluant toutes les composantes de la pathologie, de la pathologie clinique jusqu'au degré de collaboration du patient, en passant par l'environnement familial (les aidants).
 
Existe-t-il des contre-indications à la thérapie par compression ?

Les contre-indications à la thérapie compressive sont les artériopathies obstructives, les neuropathies graves (en raison d'une perte de sensations avec possibles dommages ischémiques), l’insuffisance cardiaque non compensée et la fibromyalgie rhumatismale, en raison de l'intolérance à toute forme de pression à la surface de la peau.

Le Bandage multicouches à allongement court

Le bandage multicouches à allongement court obéit à la loi de Laplace d'après laquelle, pour déterminer la valeur de la pression transmise au tissu sous-jacent, toutes les différentes composantes entrant en jeu dans cette activité sont mises en relation.
 

Loi de Laplace : P = T B n / R a
 
La Pression (P) exercée sur le tissu sous-jacent est le résultat de : la Tension (T) déterminée par la force appliquée sur la bande lors de son extension. La capacité du bandage à maintenir une tension spécifique, et donc la pression exercée, dérive des propriétés propres à l'élastomère (hystérésis – courbes d'allongement et de rétraction) dont est faite la bande utilisée. Celles-ci dépendent à leur tour du type de fil et des méthodes de fabrication du tissu utilisé. La tension est étroitement liée aux capacités et à l'expérience de l'opérateur.
 
Les caractéristiques de la bande (B) sont déterminées avant tout par le degré d'extensibilité et le degré d'élasticité. L’extensibilité est la capacité d'allongement de la bande si celle-ci est soumise à un étirement, et l’élasticité est la capacité de la bande à reprendre sa forme d'origine après une extension. Cette dernière caractéristique influence la pression de repos et celle de travail. Par pression de repos on entend la pression exercée par la bande avec le membre au repos et, à l'inverse, par pression de travail on entend la pression exercée par la bande avec le membre en mouvement. Une bande ayant une faible extensibilité exerce une faible pression de repos et une pression de travail élevée. Une bande ayant une extensibilité élevée exerce une pression de repos élevée et une faible pression de travail.

Le nombre de couches et la technique utilisée (n) lors de la réalisation du bandage ont une influence directe sur la pression exercée. En effet, plus le nombre de couches est élevé, plus la pression exercée est élevée. La technique de bandage « en huit » permet d'appliquer une compression en moyenne supérieure de 30 à 40 % par rapport à la technique en spirale classique. À tension égale, la pression décroit avec l'augmentation du rayon de courbure du membre (R). Le dernier paramètre en jeu est la largeur de la bande (a) : plus la bande est large, plus la Tension moyenne appliquée est faible, et donc plus la Pression appliquée l'est également.

Quelles sont les caractéristiques du bandage idéal ?

Le niveau de compression du bandage doit être efficace et reproductible. D'autre part, il doit présenter une diminution disto-proximale de la pression, une durabilité de l’action compressive égale à 24 heures et plus, sans aucun glissement des bandes.
Le bandage doit en outre être toléré par le patient et ne pas provoquer d'effets secondaires tels qu'une douleur, une forte démangeaison ou des zones d'hyperpression.
Si de tels désagréments surviennent, le bandage doit être immédiatement retiré.
On utilise de préférence pour le traitement des lymphoedèmes un bandage à allongement court, c'est-à-dire doté d'une pression de travail élevée et d'une faible pression de repos.
Cela permet de faire « travailler » le bandage lorsque le patient est en mouvement et d'éviter de provoquer des désagréments pendant le repos. Il est préférable que le bandage soit maintenu en place pendant 24 heures ou plus.



Le bandage se compose normalement :
  1. d'une protection tubulaire en coton pour la peau ;
  2. de bandes pour un sous bandage en mousse de polyuréthane (dont la fonction est de protéger et d'uniformiser les diamètres du membre, des zones rétromalléolaire, de la zone de la rotule, etc.) ;
  3. de bandes pour orteils ;
  4. d'un matériau pour les compressions excentriques, en mousse de polyuréthane ;
  5. de bandes à allongement court avec système de guide matérialisé par des lignes de couleur pour la superposition ;
  6. de ruban adhésif en papier.
Plus particulièrement, la qualité de la matière première, les excellentes valeurs d'hystérésis, l’extensibilité de 35 %, la diversification de la gamme avec des bandes de différentes largeurs et le système innovateur et breveté de guide matérialisé par des lignes de couleur pour la superposition, font de la bande CIZETA PRESS® un produit tout à fait adapté et extrêmement fiable dans le domaine des bandages pour le traitement des lymphoedèmes.

Parallèlement à ce produit, le kit de bandage pour le traitement des lymphoedèmes est pour plusieurs raisons un instrument indispensable pour les professionnels du secteur : la qualité et la souplesse de la protection tubulaire en coton pour le sous bandage, la faculté d'adaptation de la bande en mousse de polyuréthane permettant d'apporter le bon niveau de rigidité, et enfin les bandes pour les orteils.

Traitement de la peau

Maintenir un niveau d'hydratation optimal de la peau et la désinfecter soigneusement en cas de microlésions peut éviter que des événements tels qu'une lymphangite ou un érysipèle (infections du système lymphatique qui se manifestent cliniquement par une maladie infectieuse caractérisée par de fortes fièvres, des rougeurs et une hausse de la température du membre concerné, ainsi que par une augmentation ou même le déclenchement du lymphoedème) ne surviennent.

C'est pour ces raisons que l'utilisation de crèmes à fort pouvoir hydratant permet de protéger la couche supérieure de la peau d'éventuelles lésions (le lymphoedème tend à provoquer une déshydratation cutanée). Dans le cas de coupures, de brûlures et de lésions en générale, il est nécessaire d'appliquer le traitement médical le plus adapté; qui peut aller de la simple désinfection externe à l'utilisation d'antibiotiques et d'anti-inflammatoires.
 
La kinésithérapie sous bandage


La réalisation d'exercices musculaires ciblés avec le membre bandé renforce l'effet drainant amorcé par le drainage lymphatique manuel et le bandage. La typologie du bandage pour le traitement des lymphoedèmes avec laquelle est appliquée une pression de travail élevée permet d'obtenir des bénéfices significatifs en termes de résultats thérapeutiques via la réalisation d'exercices spécifiques de physiokinésithérapie.

Les exercices seront choisis en fonction des caractéristiques cliniques du patient et devront être effectués également à domicile afin d'améliorer le résultat général de la thérapie.

De quoi se compose le système lymphatique ?


Dans notre corps sont présents deux grands systèmes permettant de transporter le sang : le système artériel et le système veineux.
La confluence de ces deux systèmes a lieu à la périphérie dans ce qu'on appelle l'unité microcirculatoire qui est constituée d'une artériole, d'une veinule et du tissu interstitiel. Ce dernier est composé d'un réseau tridimensionnel de cellules et de fibres, et il occupe l'espace situé entre les vaisseaux sanguins et les vaisseaux lymphatiques. À l'intérieur de ce tissu circule ce que l'on appelle le liquide interstitiel, composé d'eau, de protéines, de sels minéraux et de différents types de cellules, dont les virus, les bactéries, etc.
Dans l'unité microcirculatoire (terminal périphérique du système circulatoire) le sang artériel arrive à travers les capillaires pour apporter aux tissus les substances nutritives et le système veineux commence avec la veinule qui recueille les déchets métaboliques présents dans les tissus.
Le système lymphatique est un système de drainage parallèle au système veineux. Il a pour mission fondamentale de drainer les fluides interstitiels présents à l'intérieur du tissu conjonctif périphérique.


Bien que leur parcours et la structure de leurs parois soient similaires, les vaisseaux lymphatiques et sanguins présentent quelques différences fondamentales :

  • Le système lymphatique n'est PAS un système fermé : il commence au niveau des lymphatiques (les capillaires lymphatiques) et prend fin en se déversant dans les grands vaisseaux sanguins de la circulation veineuse, près du coeur (veines sous-clavières du cou) ;
  • Le système lymphatique ne possède PAS de « pompe centrale » : les vaisseaux lymphatiques transportent la lymphe grâce à une motricité spontanée de leurs propres parois ;
  • Le système lymphatique présente des interruptions sur son parcours : de nombreux ganglions lymphatiques sont en effet intercalés le long des principaux vaisseaux lymphatiques. En revanche, les deux systèmes sont similaires en ce qui concerne les caractéristiques suivantes :
  • Les vaisseaux lymphatiques principaux possèdent des structures valvulaires en nid d'hirondelle qui garantissent la circulation du flux en sens unique (elles évitent le reflux) ;
  • Le flux lymphatique est stimulé par les mêmes facteurs qui constituent le retour veineux, c'est-à dire principalement l’activité respiratoire et la pompe musculaire. 
En revanche, les deux systèmes sont similaires en ce qui concerne les caractéristiques suivantes :
  • Les vaisseaux lymphatiques principaux possèdent des structures valvulaires en nid d'hirondelle qui garantissent la circulation du flux en sens unique (elles évitent le reflux) ;
  • Le flux lymphatique est stimulé par les mêmes facteurs qui constituent le retour veineux, c'est-à dire principalement l’activité respiratoire et la pompe musculaire.
 
De quoi la lymphe se compose-t-elle ?

Généralement la lymphe a une composition similaire à celle du plasma sanguin (eau, protéines, substances organiques et inorganiques) avec en sus la présence de globules blancs auxquels s'ajoutent des déchets du métabolisme cellulaire.
Ces substances sont réabsorbées par la veinule et en partie par le capillaire lymphatique. Après être passée par un réseau étroit de capillaires lymphatiques, la lymphe passe à travers des vaisseaux d'un diamètre toujours plus grand et elle transite tout au long de son parcours dans les ganglions lymphatiques (lymphonoeuds) dans lesquels elle est filtrée et purifiée des germes pathogènes et autres particules de déchets.
 
Quelles sont les fonctions du système lymphatique ?

Ce système a deux fonctions très importantes, à savoir celle de transporter la lymphe et celle de protéger le corps contre les agents extérieurs (bactéries, virus, etc.). La lymphe est purifiée au niveau des ganglions lymphatiques : les micro-organismes pathogènes prélevés à la périphérie sont éliminés. Les ganglions lymphatique produisent également les lymphocytes et sont en outre le siège du dernier stade de la maturation de certains lymphocytes et monocytes. Entre 600 et 700 ganglions  lymphatiques sont présents dans le corps humain.
 
Qu'est-ce qu'un lymphoedème ?

« Il s'agit d'un oedème à haute concentration protéique interstitielle dû à une insuffisance de fonctionnement du système lymphatique. Il est la manifestation typique de la pathologie lymphatique. L’augmentation de la concentration des protéines le distingue de tous les autres oedèmes et cette caractéristique est responsable de symptômes et de signes » (Michelini - Failla - Moneta, Manuel théorique et pratiquede réhabilitation vasculaire).

De cette définition, on déduit une première classification importante du lymphoedème, à savoir celle permettant de distinguer les lymphoedèmes primaire et secondaire. Par lymphoedème primaire, on entend un lymphoedème présent dès les premiers mois de la vie, l'enfance ou l'adolescence, et dont la formation se reconnaît par des altérations structurelles du système lymphatique déjà présentes à la naissance.

Des altérations de gènes spécifiques au niveau de l'ADN ont été reconnues dans ces cas. Par lymphoedème secondaire, on entend un lymphoedème qui se manifeste à la suite de différents événements comme l'ablation des ganglions lymphatiques suite à de la chirurgie oncologique, une dégénérescence des ganglions lymphatiques suite à une radiothérapie, à des événements traumatiques ou infectieux, à une parasitose (p. ex. filarioses), etc...

Combien de cas de lymphoedèmes recense-t-on dans le monde ?

On estime à environ 140 millions le nombre de cas de lymphoedèmes dans le monde (donnée OMS de 1994), mais cette estimation doit certainement être revue à la hausse dans la mesure où elle s'appuie sur des données recueillies d'après les hospitalisations pour lymphoedèmes qui sont
sans aucun doute moins nombreux que les lymphoedèmes traités en ambulatoire. De ce fait, on peut raisonnablement estimer que le nombre actuel de cas dans le monde atteint 250 millions.

Une étude de la Société de lymphologie a relevé la présence en Italie d'environ 40 000 nouveaux cas annuels de lymphoedèmes. Ce chiffre monte à 35 % si lors de la thérapie oncologique la lymphadénectomie axillaire est associée à la radiothérapie.

Comment diagnostique-t-on un lymphoedème ?

Le diagnostique du lymphoedème est surtout clinique, même s'il peut être identifié par des examens diagnostiques qui peuvent confirmer le diagnostique provisoire.

Les examens habituellement menés sont :

  • la lymphoscintigraphie
  • l’échographie
  • l’écho-Doppler couleur
  • la tomodensitométrie
  • IRM
Cependant, ces deux derniers examens sont surtout utilisés dans le cadre de la recherche et non comme examens de diagnostic de routine (pour le lymphoedème). Il est indispensable, au niveau clinique, de commencer par faire une anamnèse des faits récents et passés, en mettant en évidence d'éventuels facteurs déclencheurs comme des interventions chirurgicales, des thérapies associées (chimiothérapie, radiothérapie, etc.), des pathologies concomitantes, d'éventuelles lymphangite, etc.


Il est ensuite fondamental d'analyser la typologie de l’oedème en vérifiant :
  • sa localisation (où se trouve l'oedème)
  • sa couleur (pour en différentier la typologie : lymphoedème ?, phléboedème ?, phlébolymphoedèmes ?)
  • sa consistance, avec le signe du godet (pour vérifier la présence d'eau)
  • la présence du signe de Stemmer (incapacité à pincer la peau du deuxième doigt ou orteil. Ce signe est pathognomonique du lymphoedème)
  • son déroulement (s'il est disto-proximal, il s'agit d'un lymphoedème primaire, s'il est proximo-distal, il s'agit d'un lymphoedème secondaire)
Dans le cas d'un lymphoedème la localisation varie (membre(s) supérieur(s) ou membre(s) inférieur(s), visage, thorax, abdomen, organes génitaux, etc.), la couleur est fondamentalement claire, le signe du godet est présent, même s'il n'est PAS particulièrement marqué (dû à la présence de protéines), le signe de Stemmer est présent et enfin, la progression peut être disto-proximale si le lymphoedème est primaire, ou proximo-distale si le lymphoedème est secondaire.

Il est en outre très important de quantifier le volume ainsi que la consistance de l'oedème par rapport au membre controlatéral. En ce qui concerne le volume, il est possible de le mesurer indirectement en mesurant les circonférences à des points préétablis. Celles-ci seront ensuite transformées en valeurs volumétriques à l'aide de calculs mathématiques. À l'inverse, en ce qui concerne le mesurage de la consistance de l’oedème, il est possible de l'effectuer directement grâce à la tonométrie.

Le drainage lymphatique manuel (DLM)

Il s'agit d'une thérapie inventée en 1936 par Emil Vodder. Elle se compose de mouvements qui stimulent la fonction « absorbante » du système lymphatique. Il s'agit de gestes manuels effectués tant au niveau des lymphonoeuds que des voies lymphatiques principales et « secondaires ».

Ces dernières sont des voies de reflux lymphatique qui participent à l'écoulement de l'excès de lymphe pour lequel les voies principales ne suffisent pas. Les mouvements obéissent à un schéma fixe et préétabli, avec des gestes très précis et répétitifs qui suivent l'anatomie du système lymphatique, en respectant en outre la vitesse de propulsion de la lymphe (environ 30 mm/sec).

La technique d'origine (encore utilisée aujourd'hui) a connu plusieurs évolutions au cours du temps. Ces évolutions ont permis de déterminer quels gestes sont efficaces et lesquels ne le sont pas.
Il existe dans le monde trois grandes écoles concernant le drainage lymphatique manuel :

  • l'école allemande issue de la méthode d'origine de Vodder, qui a ensuite évolué principalement avec les travaux des époux Földi
  • l'école « francophone », qui plonge ses racines dans les travaux de Bouchet (Grenoble) et Leduc (Bruxelles)
  • l'école australienne développée à l'origine par les époux Casley Smith.
Actuellement il n'existe aucun travail scientifique permettant de démontrer qu'une école est supérieure à une autre. Des études réalisées à partir de lymphoscintigraphies ont démontré l’efficacité de ce traitement en visualisant le passage des protéines à l'intérieur du système lymphatique pendant l'exécution de mouvements drainants. Cependant, le traitement reste subjectif et étroitement dépendant de l'habileté et de l'expérience du masseur-kinésithérapeute qui le pratique.
 
Cette impossibilité de mesurer les gestes a toujours posé un frein au caractère scientifique et répétable des différentes méthodes, les empêchant de répondre aux impératifs de la médecine fondée sur les faits.


LINFOROLL®, dispositif médical innovateur breveté par CIZETA MEDICALI S.p.A., permet de dépasser les limites de ce manque d'objectivité en fournissant au thérapeute des données importantes relevées durant le drainage manuel. LINFOROLL® est un dispositif médical dont le but est d'indiquer au masseur-kinésithérapeute les différents paramètres du drainage lymphatique manuel en le rendant « objectif » et en le faisant correspondre aux critères de la médecine fondée sur les faits.
 
LINFOROLL® est capable d'indiquer et/ou de suggérer au masseur-kinésithérapeute qui réalise le drainage lymphatique :
  • la zone du corps à traiter, appelée zone de travail.
  • la force appliquée exprimée en g/cm² ou bien visualisée comme une pression en mmHg (millimètres de mercure).Tout ceci est rendu possible grâce à la présence, sur le manche, d'un retour d'information visuel lumineux où la LED jaune indique lorsqu'elle s'allume une pression insuffisante, tandis que la LED verte indique une pression correcte et la LED rouge une pression excessive.
  • le nombre de passages à effectuer sur la zone de travail.
  • la vitesse d'exécution du mouvement dont la valeur conseillée est de 3 cm/sec.
  • l’énergie transmise au patient, mesurée en joules.
Grâce à ces caractéristiques et à l'aide de LINFOROLL®, il sera possible de créer des protocoles de traitement qui pourront être reproduits précisément et indépendamment de l'opérateur.

D'autres thérapies sont-elles utilisées pour le traitement des lymphoedèmes ?

Outre la thérapie décongestive complexe, il existe d'autres thérapies largement utilisées, par exemple la pressothérapie séquentielle à air, où la pression est exercée par une colonne d'air passant à travers un manchon composé de 8 à 12 chambres partiellement superposées.



Une autre thérapie utilisée pour le traitement des lymphoedèmes consiste à recourir aux ultrasons pour faire dégonfler l'oedème en périphérie. Les ondes de choc sont également utilisées à ces fins.

Il est de règle de recourir à l’hydrokinésithérapie, et avec elle à toutes les lois physiques liées à l'utilisation de l'eau, afin d'obtenir un bénéfice tant moteur que du point de vue strictement lié à l'oedème.

Le régime alimentaire représente une autre aide importante. Celui-ci doit être personnalisé et élaboré de manière à faciliter la perte de poids et ainsi améliorer les capacités de déplacement du patient et faire dégonfler l'oedème.

Au niveau pharmacologique, les seuls médicaments ayant démontré leur efficacité sur le lymphoedème sont ceux de la famille des benzopyrones (coumarine). Enfin, il faut également mentionner la thérapie microchirurgicale qui pratique des anastomoses lymphoveineuses multiples pour contourner le point de blocage lymphatique

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